●国外医学教育

访问美国医学院校侧记

张旗涛, 曹德品, 王　玲, 杨立斌, 赵士斌
(哈尔滨医科大学, 黑龙江哈尔滨150086)

　　为了探讨医学教学改革和发展的道路, 我校在CMB 资
助下, 组成美国医学教育考察小组, 访问了美国五所著名院
校, 了解了美国医学教育教学改革与发展、教学管理方式、教
学方法、学生和医生的培养程序, 在诸多方面都有较大收获,
深有感触。
一、美国医学教育的一般情况
美国的医学教育是西方医学教育的典型代表, 是一种比
较成功和有特色的教育模式。美国现有医学院125 所, 大部
分归属于综合性大学, 平均每所医学院每年招生130 人左
右, 在校学生400～ 500 人左右。报考医学院的考生一般要完
成4 年理工科大学本科的学习, 医学院独立进行新生录取。
一般医学院的学习时间为4 年, 每年每名学生向学校交学费
1. 2～ 2. 5 万美元, 只占培养一名医学生所需经费的12% , 其
他来源于政府、教学医院收入和有关部门与团体的捐赠。从
医学院毕业后需进入住院医师培训阶段。专科医师需5 年左
右的住院医师培训, 家庭医师至少需3 年的住院医师培训。
如果想成为专科医师, 住院医师结束后要在大医院中进行3
～ 5 年的专业训练, 其中外科专业培训和专业性较强的专业
培训时间较长。专业训练结束再选择就业医院, 成为某医院
的正式雇员。家庭医师的培训时间较短, 将来主要在社区医
疗单位服务。
学生在大学二年级结束时参加全美医师资格考试的第
一次测验, 通过测试后方可进入高年级的学习。大学毕业前
进行第二次测验。最后一次资格考试需在住院医师训练结束
时进行。只有通过三次全美医师资格考试, 才能有资格成为
正式医师, 独立从事临床工作。
一般来讲, 著名大学毕业的学生较容易找到住院医师或
专业医师训练的医院, 培训完毕后也可找到较好的位置。绝
大多数学生均能毕业。如果因某种原因未能毕业, 学校将安
排补课或重读, 希望全部毕业。毕业的学生中约一半进入专
科医师行列, 而另一半进入家庭医师行列。专科医师的收入
也远远高于家庭医师, 但训练时间较长, 学习更辛苦。
二、美国医学教育的特点
1. 早期接触病人, 训练医学生接触病人和与患者交流的
能力。许多院校在大学的第一年即让学生接触病人。与其说
是采集病史, 不如说是与病人交谈, 在实践中培养学生热爱
病人、理解病人、帮助病人的理念。这既是医学知识的学习,
也是医德品质和医生素质的培养过程。各学年学生与病人交
流的内容不同, 由浅入深, 从简单交流, 到详细了解病史, 制
定正确诊治方案。待毕业时, 每位学生均能自如得体地与病
人交流, 顺利完成采集病史、查体, 指导病人进一步检查和治
疗, 提供咨询和健康教育等全部内容, 为进入住院医师阶段
训练打下良好的基础。这也是美国医学院培养医学生具有良
好素质的主要教学内容和教学环节。
2. 基础医学教育和临床医学教育相互渗透、有机结合。
在基础医学学习阶段(前2 年) , 有目的地渗透临床内容, 增
强学生的学习兴趣, 加强理解。在临床教学阶段中(后2 年) ,
更多地联系基础医学知识, 甚至基础和临床教师共同讲授一
门课程。在整个4 年的学习中, 基础课程与临床课程相互结
合、相互促进。
在基础课教学中, 课程安排不是随意组合, 而是把形态
学课程(解剖学、组织学、病理学)、功能学课程(生理学、生物
化学等) 以及涉及内外环境相互影响的课程(免疫学、微生物
学、基础药理学等) 分别组合起来, 集中授课, 较好地发挥了
不同课程之间的相互理解与促进作用, 有益于学生对知识深
入掌握。实验教学条件优良, 形态学科教学常常将理论课与
实验课或讨论相结合, 课间或课后马上进行实验教学, 学生
课堂学习内容很快就在实验课中得到加强, 学习效果良好。
机能学科教学大都没有安排实验教学。
临床教学中强调以器官系统学习为主, 课程主次分明,
基础内外科教学比例较大。在学习某一器官系统时, 特别注
重联系组织、解剖、生理、药理等知识内容, 使学生对疾病的
认识较深, 理解较透。
3. 标准化病人在教学中发挥重要作用。标准化病人是指
经过一定培训的正常人或慢性病病人, 同意充当某一疾病的
模拟病人, 作为学生临床学习或训练时使用。标准化病人的
产生主要是由于美国医院内很难遇到愿意承担实习的病人,
为此医学院不得不雇用了一批“标准化病人”, 以满足学生的
临床实习需要。标准化病人不仅可以用来训练学生临床实践
能力, 还可以考核学生的学习成果。教师通过录像监控系统
了解学生接触病人、与病人交流的全部过程, 包括言谈举止、
病史采集、查体方法、向病人解释内容是否确切等等; 学生也
可通过录像资料进行自我评价和相互评价。通过反馈, 学生
改进与病人的交流方式, 纠正不正确的查体方法, 从而更有
效地训练学生临床实践技能和培养学生解决临床问题的能
力。
4. 模拟病人的发明与使用较好地训练了学生处理各种
急危重症的能力。模拟病人即(由佛罗里达大学医学院首先
发明) 模拟病人计算机系统。学生可以通过计算机了解此“病
人”的生理状态, 并制造各种病理状态, 然后施加抢救或治疗
措施, 观察“病人”的各种反应, 从而进一步理解病人的生理
病理机制, 是临床教学特别是麻醉、休克、心脏病、呼吸衰竭
等严重疾患教学的良好方法。学生可在模拟“病人”身上反复
操作, 训练学生临床动手能力和临床思维, 增强记忆, 教师有
充分的时间进行分析讲解和实践指导。模拟病人系统已在全
世界许多学校使用, 效果良好。
5. 小组教学、分散教学是医学教育的主要方式。由于每
年的学生数量较小, 教学资源丰厚, 美国大部分医学院均采
用小组教学为主, 特别是临床教学和基础实践教学。学生3
～ 5 人为一组, 由专门训练的教师负责教学, 大多采用床边
教学和随机教学的模式, 学生实习操作机会很多。对临床中
没有见到的病种, 由科室组织“午餐讨论”或专题讲座, 进行
专题讲授和讨论。在临床实习中, 每个学生有专门教师负责。
教师既组织多人参加的病历讨论, 又有一对一具体指导。大
部分负责医师为高年住院医师或专科医师。教师十分热爱教
学工作, 往往以指导医学生教学和实践而感到自豪。
6.“以问题为中心”是临床教学的主要模式。以问题为中
心(PBL ) 教学法在美国医学院校已广泛采用。学生在以小组
为单元学习时, 教师通常将讨论的内容变成问题提出, 并提
出解决问题的思路, 然后学生们共同讨论。学生们经常利用
各种信息资源, 如通过图书馆、网络、请教专家等途径, 获得
问题答案后, 再返回到课堂进行交流。教师主要起把握方向、
布置任务、经典总结的作用。课堂上学生讨论、讲解的时间远
远超过教师讲解的时间, 学生的主观能动性得以充分发挥,
有效地培养了学生的表达能力、主动学习能力、利用信息资
源能力和逻辑思维能力。
7. 网络教学已覆盖到各个教学过程之中。美国各医学院
非常重视网络的应用, 几乎所有的课程均有网络教学内容。
各大学都有自己的内部网络, 网上内容丰富, 有文字, 也有大
量的组织解剖图片、病理样本及切片等, 有的还配有三维动
画。当授课教师讲课时, 可以根据自己的课程需要, 随时切换
投影内容, 基本上做到图文并茂、生动活泼, 基础与临床相结
合, 讲解的内容丰富、实用、全面。学生可以随时上网了解所
学内容, 扩展知识范围, 查询最新医学信息。此外, 硬件系统
建设也非常完善, 大约平均每名学生拥有一台用于课堂教
学、实验教学和网络教学的计算机终端, 并有专人从事网络
的建设与维护。
计算机授课, 计算机考试已是普通的教学手段。教学主
管部门可以很容易地从网上了解到每个学生的学习情况。网
上检索、网上答疑、网上交流已成为学生学习中不可缺少的
一部分。
三、“以学生为中心”是美国医学教育的基本点
由于美国医疗行业竞争激烈, 培养医学人才的医学院的
竞争也非常激烈。毕业生的质量关系到医学院的名誉和发
展, 培养出高质量的医学生是医学院奋斗的主要目标。所以,
美国各医学院不断进行教学改革, 积极寻找新的教学思路和
方法, 有专人进行教学效果和教学质量的研究与评价。
为了较好地评价毕业生的质量, 美国医学院探讨了许多
评价方法。一是教师对学生评价: 教师通过考试、与学生交
流、观察学生的操作能力对学生进行评价, 此法是比较传统
的评价方法。二是学生彼此之间打分, 相互评价。这是某些医
学院比较推崇的方式。他们认为学生彼此评价更能准确、客
观地代表学生的能力水平, 并起到一个学生之间相互促进、
相互学习的作用。三是一次性通过全美医师资格考试比率,
也是各学校之间评比的主要方式。四是随机抽取毕业生调
查, 通过用人部门对毕业生水平和能力的反馈, 评价学校的
教育水平和质量。通过以上手段, 学校分析寻找教学活动中
的不足, 进一步加强教学改革, 提高人才培养质量。
无论何种评价方式, 均体现出一个意义: 以学生为中心。
各医学院校虽然有各自的教学安排, 但各自均有自己培养医
学生的道理。如费城宾州大学医学院在培养临床医师的同
时, 实行学生毕业后可在校进行一年研究能力训练的制度,
对那些有志从事医学研究的学生进行专门的科研训练, 为将
来的临床研究打下坚实的基础。
考察中, 我们深刻感觉到只要学生对教学有所求, 医学
院就尽力做到予以满足。在一些情况下, 医疗活动围绕教学
安排进行。我们曾见到手术医生在手术台下给学生讲解腹腔
镜的使用和观察, 然后再洗手上台手术。教师的热心、学生的
努力、教学资源和教学条件的现代化保证了每个医学生的毕
业质量。医师的高收入、崇高的社会地位、激烈的竞争环境也
迫使每位医学生发奋学习、严于律己、精益求精。
通过考察, 我们更加了解了美国的医学教育模式, 看到
了现代医学教育的发展, 比较而言, 我国医学教育在诸多方
面仍有较大差距。借鉴美国现代医学教育, 与中国的具体实
践相结合, 进一步更新教育思想, 转变教育观念, 不断地进行
教学改革, 走出具有中国特色的医学人才培养之路是摆在中
国教育者面前的重要课题。

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